市醫(yī)療保障局：關(guān)于《南充市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》的政策解讀
一、起草背景及過程????????????????????????????????
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國家和我省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的工作任務(wù)部署。職工醫(yī)保制度于1999年建立，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。?，個人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，群眾醫(yī)療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不強(qiáng)等局限性逐步凸顯。2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），同年12月28日，省政府辦公廳印發(fā)了《四川省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)。按照工作部署，我市根據(jù)《實施意見》，結(jié)合工作實際，制定了《南充市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施細(xì)則》（以下簡稱《實施細(xì)則》）。
二、政策法規(guī)依據(jù)
《實施細(xì)則（送審稿）》起草的主要依據(jù)是：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）。
三、主要內(nèi)容
《實施細(xì)則》從八個方面提出了我市建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。
（一）明確門診共濟(jì)保障對象。將參加我市職工醫(yī)保的參保人員全部納入保障范圍，實現(xiàn)制度全覆蓋。
（二）完善個人賬戶管理。一是改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。按照國家、省有關(guān)文件規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入基數(shù)為我市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。二是規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費(fèi)。不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。三是明確了參保人員身份變更時調(diào)整劃撥個人賬戶方法，明確了個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。明確了參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時其個人賬戶資金隨之轉(zhuǎn)移。
（三）建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度覆蓋全市職工醫(yī)保全體參保人員。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障。具體待遇保障政策：按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工200元，退休人員150元；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)籌基金支付比例50%，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)；在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額1000元，退休人員1200元。
（四）建立高血壓糖尿病門診用藥保障。參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者，其“兩病”門診用藥保障的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致?！皟刹 被颊叻咸厥忾T診管理標(biāo)準(zhǔn)的，納入特殊門診管理范圍，執(zhí)行特殊門診政策，不得重復(fù)享待遇。
（五）完善門診慢特病保障功能。明確要逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。
（六）明確門診共濟(jì)保障方式。門診共濟(jì)保障包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等方式，參保人員經(jīng)“兩病”門診用藥保障、門診慢特病疾病保障，應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障支付范圍。
（七）加強(qiáng)管理與監(jiān)督。一是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。二是建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，進(jìn)一步完善個人賬戶管理辦法，建立健全基金管理內(nèi)部控制制度。三是建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。四是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。
（八）政策的落地實施?！秾嵤┘?xì)則》自2023年1月1日起施行。
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